香港附屬法例

破產(表格)規則 - SCHEDULE 附表

(Past version on 09/08/2004).
(Past version on 04/01/1998).
(Past version on 07/01/1997).
(Past version on 06/30/1997).

債項承認書 ....................................................................................................... 113
償付債項令 ....................................................................................................... 114

債權人提交的呈請書(條例第112條) .............................................................. 134
合法遺產代理人提交的呈請書(條例第112條) .............................................. 135
依據呈請而作出的對已故債務人的遺產進行破產遺產管理的命令 .......... 136

受託人要求指示的申請書 ............................................................................... 131
應受託人要求指示的申請而作出的命令 ....................................................... 132

破產人根據《破產條例》第30A(7)條申請取消所施加的暫時中止計算
破產解除的有關期間 .............................................................................. 85
根據《破產條例》第30B(1)條提出的提早解除破產的申請書 ..................... 84
破產解除證明書 ................................................................................................ 88
取消暫時中止破產解除令的證明書 ................................................................ 87
擬根據《破產條例》第30A(4)條反對破產人的破產解除的通知書 ............. 82
受託人根據《破產條例》第30A(5)條給予債權人的通知書 ......................... 83
根據《破產條例》第30A(3)條暫時中止解除破產的命令 ............................. 81
取消暫時中止破產解除的法院命令 ................................................................ 86

有關在無法院許可下所作卸棄的通知書 ........................................................ 128
有關在法院許可下所作卸棄的通知書 ............................................................ 129
就擬卸棄未有分租或未有按揭的租契事宜而向業主發出的通知書 ............ 123
有關擬卸棄已分租或已按揭的租契事宜的通知書 ........................................ 124
業主或其他人要求受託人將卸棄事宜提交法院審理而發出的通知書 ........ 130
在已發出通知書的情況下所作的租契卸棄書 ................................................ 126
在法院許可下所作的租契卸棄書 .................................................................... 127
在未有發出通知書的情況下所作的卸棄書 .................................................... 125

債權人要求下令受託人支付攤還債款的申請書及據此作出的命令 ............ 142
就擬宣布攤還債款事宜而發給債權人的通知書 ............................................ 138
就擬宣布末期攤還債款事宜而發給聲稱為債權人的人的通知書 ................ 139
攤還債款通知書 ................................................................................................ 141

速記員委任書 .................................................................................................... 55
速記員聲明書 .................................................................................................... 56
根據條例第29條發出的傳票 ............................................................................ 112

有關呈請書的替代送達 ................................................................................... 15
將各別產業轉至聯權共有產業 ....................................................................... 154

要求委任臨時接管人的申請書及據此作出的命令 ....................................... 13

轉寄令(條例第28條) ......................................................................................... 111

大會：
有關投寄通知書的誓章 ................................................................................... 33
通知書投寄證明書 ........................................................................................... 34
與會債權人列表 ............................................................................................... 45
延會備忘錄 ....................................................................................................... 37
經延期舉行的大會的會議程序備忘錄：法定人數不足 ............................... 38
向債權人發出債權人大會的通知 ................................................................... 29
就延期舉行的會議而發給債權人的通知書 ................................................... 32
通知破產人出席會議的通知書 ....................................................................... 35

其他會議：
與會債權人列表 ............................................................................................... 45
延會備忘錄 ....................................................................................................... 37
通知書(一般通用表格) .................................................................................... 40
有關舉行會議委任新受託人的通知書 ........................................................... 44
就延期舉行的會議而發給債權人的通知書 ................................................... 32
就將受託人免任和填補空缺而發給債權人的通知書 ................................... 43
召開債權人大會的法院命令 ........................................................................... 39

呈請的押後 ....................................................................................................... 22
證明有充足財力作保的誓章 ........................................................................... 21
就送達一事而作的誓章 ................................................................................... 14
就呈請書內陳述的真實性而作的誓章 ........................................................... 11
就共同呈請書內陳述的真實性而作的誓章 ................................................... 12
債務人的呈請所涉及訟費的訟費評定證明書 ............................................... 144
擱置法律程序與提供保證等時須簽立的擔保契據 ....................................... 19
在須立即償付的經算定款項的法定要求償債書沒有獲遵從時債權人的
破產呈請書 .............................................................................................. 10
在須於將來某日期償付的經算定款項的法定要求償債書沒有獲遵從時
債權人的破產呈請書 ............................................................................. 10A
判決的執行或其他程序獲全部或部分回報的債權人破產呈請書 ............... 10B
就與自願安排有關的失責行為而提出的破產呈請書 ................................... 10C
債權人的呈請書(條例第112條) ....................................................................... 134
刑事破產呈請書 ............................................................................................... 10D
債務人的破產呈請書 ....................................................................................... 3
呈請的駁回 ....................................................................................................... 23
合法遺產代理人的呈請書(條例第112條) ....................................................... 135
債務人擬反對呈請的通知書 ............................................................................ 17
關於保證人的通知書 ........................................................................................ 20
有關替代送達的報章公告 ................................................................................ 15
替代送達令 ........................................................................................................ 16
擱置根據呈請進行的法律程序的命令 ............................................................ 18

有關投寄通知書的誓章(大會) .......................................................................... 33
通知書投寄證明書(大會) .................................................................................. 34

根據《破產條例》第30D(1)條作出的命令 ..................................................... 157
根據《破產條例》第30D(3)條作出的命令 ..................................................... 158
申請《破產條例》第30D(3)條所指的命令 ..................................................... 159
申請《破產條例》第30D(1)條所指的命令 ..................................................... 160

債權證明誓章 ................................................................................................... 46B
上次破產案中的受託人所作的債權證明表 ................................................... 47
債權證明表格 ................................................................................................... 46A
僱員的債權證明表格 ....................................................................................... 48
拒絕接納證明表的通知書 ............................................................................... 49

一般委託書 ........................................................................................................ 50
特別委託書 ........................................................................................................ 51

破產管理署署長要求作出命令編定公開訊問的申請書 ................................ 52
速記員委任書 .................................................................................................... 55
速記員聲明書 .................................................................................................... 56
公開訊問備忘錄 ................................................................................................ 62
在已委任速記員的情況下所作的記錄 ............................................................ 57
在未有委任速記員的情況下所作的記錄 ........................................................ 58
有關恢復進行公開訊問日期的公告(本地報紙) .............................................. 54
指定公開訊問時間的命令 ................................................................................ 53
押後公開訊問的命令 ........................................................................................ 59
結束訊問的命令 ................................................................................................ 63

帳面債項轉讓登記冊 ........................................................................................ 117

受託人申請免除職務的申請書 ....................................................................... 153
就擬申請免除職務而發給債權人的通知書 ................................................... 152
附於免除職務申請書的報表 ........................................................................... 137

就送交訟費單供評定事宜而提出的請求書 ................................................... 143

就申請作出收入付款令的通知書(條例第43E條) .......................................... 118
根據《破產條例》第43E(3)(a)條申索收入的命令 ........................................ 120
根據《破產條例》第43E(3)(b)條申索收入的命令 ........................................ 121

速記員委任書 .................................................................................................... 55
速記員聲明書 .................................................................................................... 56

特別經理人的誓章 ............................................................................................ 151

並非經營業務人士的資產負債狀況說明書 ................................................... 28A
經營業務人士的資產負債狀況說明書 ........................................................... 28B
資產負債狀況說明書 (債務人的呈請) ............................................................ 28C
條例第88條所指的帳目報表 ............................................................................ 150
附於免除職務申請書的報表 ............................................................................ 137

請求將法定要求償債書作廢的申請書 ............................................................ 155
將法定要求償債書作廢的命令 ........................................................................ 156
支持將法定要求償債書作廢的申請的誓章 .................................................... 161
法定要求償債書—緊隨法院的一項判決或命令而須立即償付的經算
定款項的債項 .......................................................................................... 162
法定要求償債書—須立即償付的經算定款項的債項 ................................... 163
法定要求償債書—須在將來某日期償付的債項 ........................................... 164

根據條例第29條發出的傳票 ........................................................................... 112

債務人的呈請所涉及訟費的訟費評定證明書 ................................................ 144
就送交訟費單供評定事宜而提出的請求書 .................................................... 143

一般標題 ............................................................................................................ 1

支持申請臨時命令的誓章 ................................................................................ 166
臨時命令的申請書 ............................................................................................ 165
在考慮主席報告的聆訊時作出的替代命令 .................................................... 67
《破產條例》第20條所指的法院臨時命令 .................................................... 65
《破產條例》第20條所指的法院臨時命令—一個階段的程序 .................... 168
發給預定的代名人的通知 ................................................................................ 167
在聽候聆訊申請臨時命令期間批予擱置的命令 ............................................ 64
延展臨時命令效力令 ........................................................................................ 66
委託書(個別自願安排) ...................................................................................... 169

針對即將離開香港等的債務人發出的手令 .................................................... 110
基於犯藐視罪而作出的交付羈押令 ................................................................ 105
檢取令 ................................................................................................................ 109
下令將根據條例第29條所指手令被拘捕者帶到法庭席前接受訊問的
命令 ........................................................................................................... 116
搜查令 ................................................................................................................. 108
下令拘捕根據條例第29條被傳召者的手令 ..................................................... 115

19 年第 宗

表格2

債務人的呈請書

(標題)



(a) 填上債務人的全名、地址、職業、行業或專業及香港身分證號碼(如有的話)或任何護照的號碼及簽發國家。	本人(a) ________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
(b) 詳細填上債務人的任何其他已知姓名。	[又名(b) _______________________________________________ ______________________________________________________]
(c) 填上債務人可能已招致債項或債務(而該等債項或債務是仍未支付或清償的)的一處或多於一處前用地址。	[最近居於(c)____________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________]
(d) 填上營業名稱(如與一名或多於一名其他人一起營業，則須加上“與一名或多於一名其他人一起營業”)、營業地址及業務性質。	[並以下述身分經營業務(d) _______________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________]
(e) 填上任何前用的營業名稱(如與一名或多於一名其他人一起營業，則須加上“與一名或多於一名其他人一起營業”)、營業地址、債務人就其可能已招致的債項或債務(而該等債項或債務是仍未支付或清償的)的業務的性質。	[和最近以下述身分經營業務(e) ___________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________] 現請求法院針對本人作出破產令，本人聲言如下─ 1. 本人以香港為本人的居籍/本人在提出此項呈請的日期時處身於香港/本人在緊接此項呈請提出前的3年內曾在香港於 ________________________________________________________ ______________________________________________________
(f) 刪去不適用的部分。	(f) [居住][經營業務]。
	2. 本人無能力償付本人的債項。
	3. 現連同此項呈請提交一份本人的資產負債狀況說明書。
	日期：19 年 月 日
	證人簽署 ____________________
只有在並非立即聆訊呈請時才須填寫。	註明
	此項呈請已於 _____________________ 向法院提出，現下令在以下日期、時間及地點就此項呈請進行聆訊─
	日期 _________________________________________________ 時間 ________________________ 時 地點 _________________________________________________
	司法常務官

在須立即償付的經算定款項的法定要求償債書
沒有獲遵從時債權人的破產呈請書

(標題)



(a) 填上呈請人的全名及地址。	本人/我們(a) ___________________________________________ ______________________________________________________
(b) 填上債務人的全名、居住地方、職業(如有的話)及香港身分證號碼(如有的話)或任何護照的號碼及簽發國家。(如知道的話)。	現向法院提出為針對下述的人而作出破產令的呈請：(b) _____ ______________________________________________________ [又名(c) _______________________________________________ ______________________________________________________] [並以下述身分經營業務(d) _______________________________ ______________________________________________________
(c) 詳細填上債務人的任何其他已知姓名。	______________________________________________________ ______________________________________________________
(d) 填上營業名稱(如與一名或多於一名其他人一起營業，則須加上“與一名或多於一名其他人一起營業”)、營業地址及業務性質。	______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ [最近居於(e) ___________________________________________
(e) 填上在招致提出呈請的債項之時或之後債務人所居於的任何其他一處或多於一處地址。	______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________]
(f) 填寫在招致提出呈請的債項之時或之後的任何其他業務的詳情(如以上註(d)所提明的)。	[和最近以下述身分經營業務(f) ___________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________] 聲言如下─ 1. 債務人以香港為其居籍/債務人在此項呈請提出的日期時處身於香港/債務人在緊接呈請提出前的3年內曾在香港於 ____ ______________________________________________________
(g) 刪去不適用的部分。	(g) [居住][經營業務]。
(h) 請說明債項款額，與之有關的事及何時招致該等債項款額。請分別顯示款額或任何利率或以前沒有通知債務人的其他押記，以及你/你們提出申索的理由。 (i) 填上法定要求償債書的送達日期。	2. 債務人確實正當欠本人[我們]總額為$(h) _________ 的債項。 3. 上述債項乃就一筆須立即償付的經算定款項而欠下的，而債務人看來無能力償付該筆債項。 4. 在(i)___________ 一份法定要求償債書已就上述債項藉(j) ______________ 送達債務人。盡本人/我們所知所信，該法定要求償債書既沒有獲遵從，亦沒有按照本規則而作廢，此外，並無要求將該法定要求償債書予以作廢的申請仍有待處理。
(j) 述明該要求償債書的送達方式。	(k)
(k) 如自送達法定要求償債書後未滿3星期，則說明提早提出呈請的理由。	5. 本人/我們並無就上述款項的償付而持有上述債務人的產業或其中任何部分的任何抵押，亦並無任何人代本人/我們如此持有任何該等抵押。
	或
(l) 刪去不適用的部分。	本人/我們就上述款項(l)[其中部分]的償付持有抵押。如有破產令作出，則本人/我們將為所有債權人的利益而放棄該項抵押。
	或
	本人/我們就部分上述款項的償付持有抵押，而本人/我們估計該抵押品的價值為$ 。此項呈請並非是就本人/我們的債項中有抵押的部分而作出的。
	或
	本人/我們就部分上述款項的償付持有抵押，而本人/我們估計該抵押品的價值為$ 。此項呈請並非是就本人/我們的債項中有抵押的部分而作出的。
	註明
	此項呈請已於________________向法院提出，現下令在以下時間、日期及地點就此項呈請進行聆訊─
	日期 _________________________________________________ 時間 ________________________時 地點 _________________________________________________
(m) 填上債務人的姓名。	而你，即上述(m)_____________須注意：如你擬就此項呈請提出反對因由，你必須在法院就呈請進行聆訊之日3天前，向破產管理署署長提交一份通知書，述明你擬提出反對因由的理由，並將該份通知書的副本一份寄給呈請人或其律師。
	司法常務官

在須於將來某日期償付的經算定款項
的法定要求償債書沒有獲遵從時
債權人的破產呈請書

(標題)



(a) 填上呈請人的全名及地址。	本人/我們(a) _______________________________________ ______________________________________________________
(b) 填上債務人的全名、居住地方、職業(如有的話)及香港身分證號碼(如有的話)或任何護照的號碼及簽發國家。(如知道的話)。	現向法院提出為針對下述的人而作出破產令的呈請：(b) __ ______________________________________________________ [又名(c) _______________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________]
(c) 詳細填上債務人的任何其他已知姓名。	[並以下述身分經營業務(d) _______________________________ ______________________________________________________
(d) 填上營業名稱(如與一名或多於一名其他人一起營業，則須加上“與一名或多於一名其他人一起營業”)、營業地址及業務性質。	______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________] [最近居於(e) ___________________________________________
(e) 填上在招致提出呈請的債項之時或之後債務人所居於的任何其他一處或多於一處地址。	______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
(f) 填寫在招致提出呈請的債項之時或之後的任何其他業務的詳情(如以上述註(d)所提明的)。	[和最近以下述身分經營業務(f) ___________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________] 聲言如下─
	1. 債務人以香港為其居籍/債務人在此項呈請提出的日期時處身於香港/債務人在緊接呈請提出前的3年內曾在香港於 ________ ______________________________________________________
(g) 刪去不適用的部分。	(g)[居住][經營業務]。
(h) 請說明債項款額，與之有關的事及何時招致該等債項款額。請分別顯示款額或任何利率或以前沒有通知債務人的其他押記，以及你/你們提出申索的理由。 (i) 填上須償付債項的一個或多於一個日期。	2. 債務人確實正當欠本人[我們]總額為$(h) _____ 的債項。 3. 上述債項乃就一筆須在(i) ___________________________ __________________ 償付的經算定款項而欠下的，而債務人看似沒有合理的希望有能力償付該等債項。 4. 在(j) ___________________ 一份法定要求償債書已就上述債項藉(k) _____________________________________ 送達債務人。盡本人/我們所知所信，該法定要求償債書既沒有獲遵從，亦沒有按照本規則而作廢。此外，並無要求將該法定要求償債書予以作廢的申請仍有待處理。
(j) 填上法定要求償債書的送達日期。	(l)
(k) 說明該法定要求償債書的送達方式。	5. 本人/我們並無就上述款項的償付而持有上述債務人的產業或其中任何部分的任何抵押，亦並無任何人代本人/我們如此持有任何該等抵押。
(l) 如自送達法定要求償債書後未滿3星期，則說明提早提出呈請的理由。	或
(m) 刪去不適用的部分。	本人/我們就上述款項(m)[其中部分]的償付持有抵押。如有破產令作出，則本人/我們將為所有債權人的利益而放棄該項抵押。
	或
	本人/我們就部分上述款項的償付持有抵押，而本人/我們估計該抵押品的價值為$ 。此項呈請並非是就本人的/我們的債項中有抵押的部分而作出的。
	註明
	此項呈請已於 ________________________________ 向法院提出，現下令在以下時間、日期及地點就此項呈請進行聆訊─ 日期 __________________________________________________ 時間 __________________________ 時 地點 ____________________________
(n) 填上債務人的姓名。	而你，即上述(n) _____________ 須注意如你擬就此項呈請提出反對因由，你必須在法院就呈請進行聆訊之日3天前，向破產管理署署長提交一份通知書，述明你擬提出反對因由的理由，並將該份通知書的副本一份寄給呈請人或其律師。 司法常務官

判決的執行或其他程序獲全部或部分回報
的債權人破產呈請書

(標題)

(a) 填上呈請人的全名及地址。	本人/我們(a) ___________________________________________ ______________________________________________________
(b) 填上債務人的全名、居住地方及職業(如有的話)及香港身分證號碼(如有的話)或任何護照的號碼及簽發國家。(如知道的話)。	現向法院提出為針對下述的人而作出破產令的呈請：(b) ______ ______________________________________________________ [又名(c) _______________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________]
(c) 詳細填上債務人的任何其他已知姓名。	[並以下述身分經營業務(d) _______________________________ ______________________________________________________
(d) 填上營業名(如與一名或多於一名其他人一起營業，則須加上“與一名或多於一名其他人一起營業”)、營業地址及業務性質。	______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________] [最近居於(e) ___________________________________________ ______________________________________________________
(e) 填上在招致提出呈請的債項之時或之後債務人所居於的任何其他一處或多於一處地址。	______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________]
(f) 填寫在招致提出呈請的債項之時或之後的任何其他業務的詳情(如以上註(d)所指明的)。	[和最近以下述身分經營業務(f) ___________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________]
	聲言如下─ 1. 債務人以香港為其居籍/債務人在此項呈請提出的日期時處身於香港/債務人在緊接呈請提出前的3年內曾在香港於 ____ ______________________________________________________
(g) 刪去不適用的部分。	(g) [居住][經營業務]。
(h) 請說明債項款額，與之有關的事及何時招致該等債項款額。請分別顯示款額或任何利率或以前沒有通知債務人的其他押記，以及你/你們提出申索的理由。 (i) 填上獲得判決的日期。 (j) 填上執行判決的日期。	2. 債務人確實正當欠本人[我們]總額為$(h) _____ 的債項。 3. 上述債項乃就一筆須立即償付的經算定款項而欠下的，而債務人看似無能力償付該筆債項。 4. 根據一宗訴訟[該宗訴訟的簡稱及紀錄參閱號碼是 ____，款項為$ ______]在(i) ___________ 獲得判決且隨後就該等債項而在 ______ 法院提起執行判決法律程序，此外，在(j) _______ ________________ 執達主任[作出回報][在令狀上加上說明]，表明該項執行判決(g)[全部][部分]未獲履行，而上述債項代表在該項執行判決經回報未獲履行的情況下的款額。
	5. 本人/我們並無就上述款項的償付而持有上述債務人的產業或其中任何部分的任何抵押，亦並無任何人代表本人/我們如此持有任何該等抵押。 或
	本人/我們就上述款項(g)[其中部分]的償付持有抵押。如有破產令作出，則本人/我們將為所有債權人的利益而放棄該項抵押。 或
	本人/我們就部分上述款項的償付持有抵押，而本人/我們估計該抵押品的價值為$ 。此項呈請並非是就本人的/我們的債項中有抵押的部分而作出的。 註明
	此項呈請已於 _______________________________ 向法院提出，現下令在以下時間、日期及地點就此項呈請進行聆訊─ 日期 __________________________________________________ 時間 ________________________ 時 地點 __________________________________________________
(k) 填上債務人的姓名。	而你，即上述(k) ____________ 須注意：如你擬就此項呈請提出反對因由，你必須在法院就呈請進行聆訊之日3天前，向破產管理署署長提交一份通知書，述明你擬提出反對因由的理由，並將該份通知書的副本一份寄給呈請人或其律師。 司法常務官

就與自願安排有關的失責行為
而提出的破產呈請書

(標題)



(a) 填上呈請人的全名及地址。 (b) 填上債務人的全名、居住地方及職業(如有的話)及香港身分證號碼(如有的話)或任何護照的號碼及簽發國家。(如知道的話)。 (c) 詳細填上債務人的任何已知姓名。	本人/我們(a) ___________________________________________ ______________________________________________________ 現向法院提出為針對下述的人而作出破產令的呈請：(b) ____________________________________________________________ [又名(c) _______________________________________________ ______________________________________________________] [並以下述身分經營業務(d) _______________________________ ______________________________________________________
(d) 填上營業名稱(如與一名或多於一名其他人一起營業，則須加上“與一名或多於一名其他人一起營業”)、營業地址及業務性質。	______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________] [最近居於(e) ___________________________________________
(e) 填上在招致提出呈請的債項之時或之後債務人所居於的任何其他一處或多於一處地址。	______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________] [和最近以下述身分經營業務(f) ___________________________
(f) 填寫在招致提出呈請的債項之時或之後的任何其他業務的詳情(如以上註(d)所指明的)。	______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________] 聲言如下─
(g) 刪去不適用的部分。	1. 債務人在緊接呈請提出之前的3年內曾在香港於 _______ ______________________________________________________
(h) 填上債務人作出自願安排的日期。 (i) 填上代名人的姓名。	(g) [居住][經營業務]。 2. 在(h) ________ 由債務人建議的自願安排獲其債權人批准，而本人(g)[一名當其時受該自願安排約束的人士，而(i) ________ 則是代名人][(i) ________ 該自願安排的代名人]。
(j) 說明與自願安排有關的失責行為的詳情，即為《破產條例》(第6章)第20L條所指的尋求作出破產令的理由。	3. (j) 日期：19 年 月 日 證人簽署 ________________________ 註明
	此項呈請已於 _______________ 向法院提出，並將在以下日期、時間及地點進行聆訊─ 日期 __________________________________________________ 時間 ________________________ 時 地點 __________________________________________________ 司法常務官

刑事破產呈請書
原訟法庭
破產案

(標題)

(a) 填上債務人的姓名及香港身分證號碼或任何護照的號碼及簽發國家。(b) 填上債務人的描述。 (c) 填上債務人現時的地址。 (d) 填上債務人最近居住或經營業務的一處或多於一處地址。	本人為法定呈請人[或本人C.D.，地址為 ][或我們C.D.，地址為 及E.F.，地址為 ]，現向法院提出呈請，要求就A.B.(a) 的產業作出破產令。(a) 為(b) ，其地址為(c) ，最近在(d) 居住[或經營業務]。 本人並聲言如下─ 1. 於19 年 月 日在 法院已有一項刑事破產令針對A.B.作出，而本呈請書附有上述命令的正式文本。 2. 上述命令仍然有效。 或
	上述命令於19 年 月 日由上訴法庭修訂；本呈請書附有上訴法庭作出的命令的正式文本，而上述經上訴法庭修訂的命令仍然有效。
	3. 根據上述刑事破產令，A.B.欠[填上有關命令中指明曾蒙受損失或損害的人的姓名或名稱]的債項總額為$ [列出該刑事破產令中指明的損失或損害的款額]。 日期︰19 年 月 日 (簽署)法定呈請人 C.D. E.F. (視屬何情況而定)
* 如法定呈請人是呈請人，無須作此項見證。	[由呈請人* 在本人面前簽署。] 證人簽署 地址 描述
	註─如呈請人多於一名，且並非一同簽署，則各人的簽署必須有分別的見證，例如︰“由呈請人E.F.在本人面前簽署”。如呈請書由一間商號簽署，簽署的合夥人亦應加上其本人的簽署，例如︰“A.S.公司，由該商號的一名合夥人J.S.代簽”。如債務人的居住地點並非其營業地點，則兩處地址均應填上。
	註明
	此項呈請已於19 年 月 日向法院提出，現下令於19 年 月 日 午時在就此項呈請進行聆訊。 而你A.B.須注意︰如你擬就此項呈請提出反對理由，你必須在不遲於指定的聆訊日期3天前向本法院的司法常務官提交一份通知書，指明你擬否認或提出爭議的各項陳述，並必須在不遲於指定的聆訊日期3天前，將該份通知書的副本一份以郵遞方式送交呈請人及(如知道的話)其律師。