HKLII 香港附屬法例

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工廠及工業經營(職業病呈報)規例 - SCHEDULE 2 

通知書格式
[第3(1)條]
工廠及工業經營(職業病呈報)規例
職業病通知書
致：衞生署署長

現特此通知有下述職業病─
.......................................................................................
已予證實／懷疑存在*
可能病因─ ..................................................................
感染／復發*日期─ ....................................................
病人／死者*姓名─ ....................................................
性別─ ...................... 年齡─ ......................................
住址─ ..........................................................................
受僱職位─ ..................................................................
    供署方填寫
    病例編號：─
    參考編號：─
    已採取的行動：─
僱主的姓名或名稱、地址、行業或工業─ .................................................................... .............................................................................................................................................
送往的醫院(如有入院者)─ .............................................................................................
呈報醫生的姓名及地址─ ................................................................................................
.............................................................................................................................................

日期─19 ............年 ............月 ............日

....................................................

呈報醫生簽署

* 刪去不適用者

(1989年第76號法律公告)
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