香港附屬法例 香港附屬法例(Past version on 06/30/1997). 具追溯力的適應化修訂─見1999年第39號第3條
 |
[第2、3及6條] |
| 授權人的姓名及地址。 授權人的出生日期。 (參閱A部第1段)。如你只委任一名受權人，你應將方括號及其內所有字句略去或刪去。 |
本人 .................................................................................... 地址為 ................................................................................ 出生於 ................................................................................ 現委任 ................................................................................ 地址為 ................................................................................ |
| 如委任多於2名受權人，請將額外的姓名或名稱(即首2名受權人後的一名或多於一名的受權人)寫在此處或寫在另加的附頁上。 | ● [及 ........................................................................ 地址為 .................................................................. |
| 略去或刪去不適用者(參閱A部第1段)。 | ● 共同地 ● 共同和各別地] |
| 列出你希望授權你的受權人行事的事宜(參閱A部第2段)，或指明他已獲授予權限就其行事的特定財產或特定財政事務。如你不指明你所作授權所涵蓋的財產及財政事務，則略去或刪去此等字句(參閱A部第2段)。 | 根據《持久授權書條例》(第501章)為本人的受權人(一名或多於一名)，具有權限代本人辦理以下事宜： 該等事宜與以下財產及事務相關： |
| 如附有限制或條件，則於此處加入該等限制或條件；如沒有，則可略去或刪去此等字句(參閱A部第3段)。 | ● 受以下限制及條件規限: |
| 你可提名你本人、任何不參予註冊申請的受權人及最多2名其他人，為在你的受權人於申請將本授權書註冊前須獲受權人給予通知的人。 | 即使本人變為精神上無能力行事，本人仍有意使此 項授權繼續有效 ● 本人現提名以下人士，為在本人的受權人於他/他們申請將本授權書註冊前須獲受權人給予通知的人。 本人 (地址) |
| 如你委任多於一名受權人，此部分方適用。 | 受權人的全名及地址 (只有任何不參予註冊申請的受權人方須獲給予通知) 其他獲提名人的全名及地址 |
| 如你不作此提名，你必須作出一項陳述，表明你不擬作此提名。略去或冊去不適用者(參閱A部第8段)。 如本格式是在你的指示下簽署─ ● 簽署的人不得是受權人，亦不得是根據《持久授權書條例》(第501章)第5(2)(d)及(e)條作出核證的律師或註冊醫生，或是該受權人、律師或醫生的配偶。 ● 你必須加入一項陳述，述明本格式已在你的指示下簽署。 你的簽署。 日期。 |
● 本人不擬提名任何人為在本人的受權人於他/他們申請將本授權書註冊前須獲受權人給予通知的人。 本人已閱讀或已由他人向本人讀出為本格式一部分並說明本格式的A部的附註。 作為契據由本人簽署 ................. ....................................... 於 ................................................................................交付 |
| 此項授權必須在一名律師及一名註冊醫生兩者同時在場的情況下由你簽署或在你的指示下簽署。該律師或註冊醫生均不得是你的受權人，亦不得是該受權人的配偶，或與你或該受權人有血緣或姻親關係。該律師及註冊醫生必須各自分別按《持久授權書條例》(第501章)第5(2)(d)及(e)條規定而作出核證。 | 在場的律師 .................... .................................................. 律師的全名及地址 律師作出的核證 在場的註冊醫生 .............................................................. 註冊醫生的全名及地址 註冊醫生作出的核證 |
| 在授權人簽署B部前，不要簽署本格式。如你認為授權人在簽署B部時已是精神上無能力行事，亦不要簽署本格式。 | 本人明白本人有責任在授權人精神上無能力行事或正變為精神上無能力行事時，根據《持久授權書條例》(第501章)向高等法院司法常務官申請將本格式註冊。 本人亦明白本人只具有有限權力根據該條例第8(3)及(4)條動用授權人的財產以使授權人以外的人受益及本人根據該條例第12條的責任和法律責任。 本人並非未成年人。 |
| 受權人簽署。 日期。 見證人簽署。 |
作為契據由本人簽署 .................................................... 於 ............................................................................交付 由 ..................................................................在場見證 見證人的全名 .............................................................. |
| 受權人必須簽署本格式而他的簽署必須由他人見證。授權人不可作為見證人，而任何一名受權人均不可為其他受權人的簽署作見證。 | 見證人的地址 ..............................................................
.............................................................. |