........................法庭/法院 案件編號：

被告人：

申請人姓名或名稱：

申請人律師姓名：

律師地址：

檔號：

申請日期：

證人姓名： 錄影帶日期：

對將本申請書附同的錄影紀錄提出作為證據，基於以下理由拒絕給予許可*／給予許可*／給予許可但須受以下條件規限*(述明紀錄所需任何剪輯的詳情或須增補的已披露的任何額外資料的詳情)

法官／裁判官：