香港附屬法例
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精神健康規例 - SCHEDULE 附表
(Past version on 07/01/1997).
(Past version on 06/30/1997).
[第2條]
表格1
《精神健康條例》
(第136章)
(第35A(1)條)
根據第31(1)條要求將病人
移往精神病院以作羈留和觀察的申請書
本人[申請人姓名及地址]....................................................................................
...................................................................................................................................，
有理由相信[病人姓名，及其身分證號碼和地址(如知悉)]......................................
.................................................................................................................................. ─
(a) 患有精神紊亂，而其精神紊亂的性質或程度，足以構成理由將*他／她羈留在精神病院內，以接受*觀察／觀察後再接受治療，為期至少一段有限期的期間；
(b) 基於以下原因，應該將該病人如此羈留(見註1)─
(i) 為*他／她本身的健康或安全著想；及
(ii) 為保護他人著想。
本人如此相信，原因是─
本人是*該病人的[述明與病人的關係].............................................................................................................／註冊醫生／社會福利署的公職人員。
本人已將此項申請通知該病人的一名親屬，*他／她是該病人的[述明與該病人的關係以及該親屬的姓名和地址].....................................................................
.......................................................................................................................(見註2)。
或
本人一直未能找到該病人在香港的任何親屬；如要延至找到該病人親屬時始作出命令，並非切實可行(見註2)。
本人現按照《精神健康條例》第31(1B)條，申請命令，授權將該病人移往精神病院，以作羈留和觀察。
此項申請是基於一名註冊醫生以訂明表格作出並一併附上的書面意見而提出的。
本人最後一次見該病人的日期是.........年..........月.........日 (見註3)。
簽署....................................
日期....................................
* 將不適用者刪去。
註： 1. 除非第(i)及(ii)項均適用，否則將其中一項刪去。
2. 如申請人是病人的親屬，將此段刪去。
3. 申請人須在過去14天內見過該病人。
表格2
《精神健康條例》
(第136章)
(第31(1A)條)
支持申請將病人移往精神病院
以作羈留和觀察的醫生證明書
本人[醫生姓名及地址]........................................................................................
...................................................................................................................................，
是註冊醫生。本人認為應依據一項根據《精神健康條例》第31(1B)條所作出的命令，將[病人姓名，及其身分證號碼和地址(如知悉)]..........................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
............移往.........................................................醫院，以作羈留和觀察。本人最後一次檢查該病人的日期是............年...........月............日(見註1)。本人認為該病人─
(a) 患有精神紊亂，而其精神紊亂的性質或程度，足以構成理由將*他／她羈留在精神病院內，以接受*觀察／觀察後再接受治療，為期至少一段有限期的期間；及
(b) 基於以下原因，應該將該病人如此羈留(見註2)
(i) 為*他／她本身健康或安全著想；及
(ii) 為保護他人著想。
本人提出(a)段所述意見，理由是─
本人提出(b)段所述意見，原因是─
該病人*曾要求／沒有要求見區域法院法官或裁判官。
簽署..............................
註冊醫生
日期..............................
*將不適用者刪去。
註： 1. 簽發本證明書的醫生，須在過去7天內曾經檢查該病人。
2. 除非第(i)及(ii)項均適用，否則將其中一項刪去。
(1998年第25號第2條)
表格3
《精神健康條例》
(第136章)
(第31(1B)條)
由區域法院法官或裁判官所作出授權
將病人移往精神病院以作羈留和觀察的命令
本人[姓名及地址]................................................................................................
...................................................................................................................................，
是*區域法院法官／裁判官。本人在接獲由[申請人姓名及地址]..........................
.......................................................................................................................................
......根據《精神健康條例》第31(1)條而提出，日期為...............年.............月.............日的申請，以及由[註冊醫生姓名及地址]...............................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
............所發出，日期為..............年..............月..............日，作為支持該申請的醫生證明書後，現特依據《精神健康條例》第31(1B)條，授權將[病人姓名，及其身分證號碼和地址(如知悉)]...................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.................................................................................移往................................醫院，以作羈留和觀察，由作出本命令之日起計(並包括該日在內)，為期不超過7天。
簽署.................................................
*區域法院法官／裁判官
日期.................................................
*將不適用者刪去。
(1998年第25號第2條)
表格4
《精神健康條例》
(第136章)
(第32(1)條)
延長羈留期以作觀察的醫生證明書
致：..............................醫院院長
我們，[2名醫生姓名及地址]..............................................................................
.......................................................................................................................................
是註冊醫生。我們*其中一人是／兩人均是經由《醫院管理局條例》(第113章)所指的醫院管理局為施行《精神健康條例》第2(2)條而認可的醫生(見註1)。我們現特證明─
(a) 我們曾經*分別／共同檢查[病人姓名，及其身分證號碼和地址(如知悉)]................................................................................................................
...........................................................................................................；該病人於...............年...............月...............日憑藉一項按照《精神健康條例》第31(1B)條作出的命令被羈留在............................................................................................................醫院；
(b) 我們認為有需要將該病人羈留多一段期間，為期....................天，以接受觀察、調查和治療(見註2)。
本人提出上述意見，原因是─
簽署........................................
註冊醫生
日期........................................
本人提出上述意見，原因是─
簽署........................................
註冊醫生
日期........................................
按照《精神健康條例》第32(2)條加簽。
簽署........................................
區域法院法官
日期........................................
*將不適用者刪去。
註：1. 簽署本證明書的註冊醫生，至少其中一名須是經由《醫院管理局條例》(第113章)所指的醫院管理局為施行《精神健康條例》第2(2)條而認可的醫生。
2. 根據《精神健康條例》第31(1B)條作出的命令，只准延期一次，並且由該命令屆滿日期起計，不得超過21天。
(1990年第68號第24條；1998年第25號第2條)
表格5
《精神健康條例》
(第136章)
(第35A(1)條)
根據第33(1)條提出的監護申請書
致：社會福利署署長
第I部
本人[申請人姓名及地址]....................................................................................
.......................................................................................................................................
......................................................................................................，有理由相信─
(a) [病人姓名，及其身分證號碼和地址(如知悉)]...........................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
患有精神紊亂，而其精神紊亂的性質或程度，足以構成理由根據《精神健康條例》第33(1)條將*他／她收容監護；
及
(b) 基於以下原因，有需要將該病人如此收容監護(見註1)─
(i) 為該病人的福利著想；及
(ii) 為保護他人著想。
本人如此相信，原因是─
*該病人現年...............歲。
或
[如不知悉該病人的年齡]*本人相信該病人已年滿18歲。
本人是*該病人的[述明與病人的關係]..............................................................
.........................................................................／註冊醫生／社會福利署的公職人員。
本人已就此項申請與該病人的一名親屬磋商；*他／她是該病人的[述明與該病人的關係及該親屬的姓名和地址]......................................................................
.......................................................................................................................(見註2)。
或
本人一直未能找到該病人在香港的任何親屬(見註2)。
本人按照《精神健康條例》第33條的條文，申請該病人由[建議的監護人姓名]...........................................................................................................................
...........................................................................收容監護(見註3及4)。
此項申請是基於2名註冊醫生以訂明表格作出並一併附上的書面意見而提出的。
本人最後一次見該病人的日期是.................年.................月...............日(見註5)。
簽署........................................
日期........................................
第II部(見註6)
本人[建議的監護人姓名、地址及身分證號碼]...............................................
...................................................................................................................................，
願意按照《精神健康條例》第33條，作為[病人姓名]...........................................
....................................................................................................的監護人。
簽署........................................
日期........................................
*將不適用者刪去。
註：1. 除非第(i)及(ii)項均適用，否則將其中一項刪去。
2. 如申請人是病人的親屬，將此段刪去。
3. 監護申請書應在一名註冊醫生就有關申請在最後一次檢驗病人之日起計14天內，送交社會福利署署長。
4. 監護申請書所指名的監護人，可以是社會福利署署長或是任何其他人(包括申請人在內)。
5. 申請人須在過去14天內見過該病人。
6. 如建議的監護人並非社會福利署署長，始須填寫第II部。
表格6
《精神健康條例》
(第136章)
(第33(3)條)
支持監護申請的醫生證明書
我們，[2名醫生姓名及地址]..............................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
...................................................................................................................................，
是註冊醫生。我們*其中一人是／兩人均是經由《醫院管理局條例》(第113章)所指的醫院管理局為施行《精神健康條例》第2(2)條而認可的醫生(見註1)。我們認為[病人姓名，及其身分證號碼和地址(如知悉)].............................................
......................................................................................................................................
..........................................................................................應依據一項根據《精神健康條例》第33(1)條所提出的申請獲收容監護。
本人[第一名醫生姓名]..........................................................................................，最後一次檢查該病人的日期是................年................月...............日。
本人認為該病人患有精神紊亂，而其精神紊亂的性質或程度，足以構成理由根據《精神健康條例》將該病人收容監護。此項意見基於以下所述─
[該病人精神狀況的臨床描述]
本人認為(見註2)─
(a) 為該病人的福利著想；及
(b) 為保護他人著想，
有需要將該病人如此收容監護，原因如下─
[應述明原因，解釋為何沒有監護便無法對該病人提供適當照顧。]
簽署............................................
註冊醫生
日期............................................
本人[第二名醫生姓名] .....................................................................，最後一次檢查該病人的日期是..........年..........月..........日。
本人認為該病人患有精神紊亂，而其精神紊亂的性質或程度，足以構成理由根據《精神健康條例》將該病人收容監護。此項意見基於以下所述─
[該病人精神狀況的臨床描述]
本人認為(見註2)─
(a) 為該病人的福利著想；及
(b) 為保護他人著想，
有需要將該病人如此收容監護，原因如下─
[應述明原因，解釋為何沒有監護便無法使該病人得到適當照顧。]
簽署........................................
註冊醫生
日期........................................
*將不適用者刪去。
註：1. 簽署本證明書的註冊醫生，至少其中一名須是經由《醫院管理局條例》( 第113章)所指的醫院管理局為施行《精神健康條例》第2(2)條而認可的醫生。
2. 除非(a)及(b)項均適用，否則將其中一項刪去。
(1990年第68號第24條)
表格7
《精神健康條例》
(第136章)
(第36條)
關於精神紊亂的醫生證明書
致：*................................ 醫院院長(見註1)
* 懲教署署長(見註1)
我們，[2名醫生姓名及地址]..............................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.............，是註冊醫生。我們*其中一人是／兩人均是經由《醫院管理局條例》(第113章)所指的醫院管理局為施行《精神健康條例》第2(2)條而認可的醫生(見註2)。我們曾經*分別／共同檢查[病人姓名，及其身分證號碼(如知悉)]......................................，該病人是─
* (a) 一名可被羈留在精神病院或懲教署精神病治療中心內的病人；或
* (b) 一名在精神病院內的自願入院病人，並已在[根據《精神健康條例》第30(2)(a)條給予通知的日期]............年..........月........日給予適當的通知，述明他意欲離開該院。
我們現特依據《精神健康條例》第36(1)條，證明如下─
本人[第一名醫生姓名]..........................................................................................，最後一次檢查該病人的日期是...........年..........月.........日。
本人認為該病人患有精神紊亂，而其精神紊亂的性質或程度，足以令*他／她適宜留在醫院內接受治療。
此項意見基於以下所述─
[該病人精神狀況的臨床描述]
* 本人認為(見註3)─
(a) 該病人具異常侵略性；及
(b) 該病人的行為極不負責任(見註4)。
* 本人認為(見註3)─
(a) 為該病人的健康或安全著想；及
(b) 為保護他人著想，
該病人有需要接受此項治療，而如非根據《精神健康條例》第36條將*他／她羈留，即不能提供此項治療，原因如下─
[應述明原因，解釋為何不將該病人羈留在醫院便無法使該病人得到適當治療。]
簽署....................................
註冊醫生
日期....................................
本人[第二名醫生姓名]..........................................................................................，最後一次檢查該病人的日期是.............年.........月...........日。
本人認為該病人患有精神紊亂，而其精神紊亂的性質或程度，足以令*他／她適宜留在醫院接受治療。
此項意見基於以下所述─
[該病人精神狀況的臨床描述]
*本人認為(見註3)─
(a) 該病人具異常侵略性；及
(b) 該病人的行為極不負責任(見註4)。
*本人認為(見註3)─
(a) 為該病人的健康或安全著想；及
(b) 為保護他人著想，
該病人有需要接受治療，而如非根據《精神健康條例》第36條將*他／她羈留；即不能提供此項治療，原因如下─
[應述明原因，解釋為何不將該病人羈留在醫院便無法使該病人得到適當治療。]
簽署....................................
註冊醫生
日期....................................
按照《精神健康條例》第36(2)條加簽。
簽署....................................
區域法院法官
日期....................................
*將不適用者刪去。
註：1. 凡該病人根據一項入院令或一項監禁刑罰而被羈留，則《精神健康條例》第36(1)及(2)條所訂的程序，不得於假如無該等程序時該病人會獲釋放的日期超過30天前開始實行。
2. 簽署本證明書的註冊醫生，至少其中一名須是經由《醫院管理局條例》(第113章)所指的醫院管理局為施行《精神健康條例》第2(2)條而認可的醫生。
3. 除非(a)及(b)項均適用，否則將其中一項刪去。
4. 對於既非患有精神病，亦非患有精神病理障礙的病人，不可根據《精神健康條例》第36條加以鑑證，除非該病人具異常侵略性或其行為極不負責任。
(1990年第68號第24條；1998年第25號第2條)
表格8
《精神健康條例》
(第136章)
(第39(3)條)
撤銷暫試離院准許的通知
致：[病人姓名，及其身分證號碼和地址(如知悉)].........................................
......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
依據《精神健康條例》第39(3)條，本人......................................................，
.....................................................................醫院院長，現通知你，有關你自[日期]
.........年........月........日起暫試離院的准許，現特予以撤銷，你須隨即返回..........
.......................................................醫院(見註1)。
本人認為(見註2)─
(a) 為你本身的健康或安全著想；及
(b) 為保護他人著想，
有需要將你召回。
請注意，如你不隨即返回.............................................................................醫院，(見註3)[在本通知送達日期起計28天內]院方的任何人員或僱員，或經本人授權的任何人，可將你扣押和帶返.........................................................................
...........................................................................醫院。
簽署....................................
院長
日期....................................
註：1. 如該病人已不可再根據《精神健康條例》被羈留，即不可依據該條例第39(3)條將該病人召回。
2. 除非(a)及(b)項均適用，否則將其中一項刪去。
3. 如該病人乃根據一項入院令，但並非根據一項根據《精神健康條例》第45(1A)條加上批註的入院令，而可被羈留，則將方括號內的字句刪去。
表格9
《精神健康條例》
(第136章)
(第39(4)條)
獲准暫試離院病人無須再被羈留的證明書
本人..............................................................，是.......................................................醫院院長。本人現按照《精神健康條例》第39(4)條的條文，證明[病人姓名，及其身分證號碼(如知悉].......................................................................................................已無須根據《精神健康條例》被羈留在該院；該病人曾以*實證病人／接受觀察病人的身分被羈留在該院，現正獲准暫試離院。
簽署....................................
院長
日期....................................
* 將不適用者刪去。
表格10
《精神健康條例》
(第136章)
(第42條)
釋放未痊癒病人的申請書
致：..............................................................................................................醫院院長
本人[*病人親屬／朋友的姓名及地址].............................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
............現按照《精神健康條例》第42(1)條的條文，申請將[病人姓名，及其身分證號碼(如知悉)].....................................................................................自上述精神病院釋放。
本人與該病人的關係或關連為.......................................................................。
本人請求院方將該病人交給本人。
本人承諾該病人會獲得適當照顧，並會防止*他／她傷害自己或別人。
* 本人是原先提出申請而使該病人獲收納入精神病院的人。
或
*...本人已將此項申請通知.............................................................................，即原先提出申請而使該病人獲收納入精神病院的人。
簽署........................................
日期........................................
*將不適用者刪去。
註：除非院長填具表格11，否則該病人須於48小時內獲得釋放。
表格11
《精神健康條例》
(第136章)
(第42條)
拒絕釋放病人的證明書
本人...........................................................，是...................................................
..................................................................醫院院長。本人現依據《精神健康條例》第42(1)條證明，本人拒絕釋放*自願入院病人／實證病人／接受觀察病人[病人姓名，及其身分證號碼(如知悉)].....................................................................出院，理由如下─
* 本人信納該病人具危險性，或不適宜不受監控。
或
* 本人不信納該病人會獲得適當照顧。
簽署....................................
院長
日期....................................
* 將不適用者刪去。
表格12
《精神健康條例》
(第136章)
(第42B(3)條)
召回獲有條件釋放的病人的通知
致：[病人姓名，及其身分證號碼和地址(如知悉)]..................................................
.......................................................................................................................................
本人......................................................，是........................................................
*醫院院長／獲衞生福利及食物局局長授權的公職醫生。本人現依據《精神健康條例》第42B(3)條，將你*召回／召喚，你須*立即／在本通知送達日期起計.................................................天內，到..............................................醫院(見註1)。
(a) 本人覺得，你沒有遵守你在[日期]............年............月.............日獲得釋放時所受規限的下述條件─
[列出違反條件事項]
及
(b) 本人認為─
(i) 為你本身的健康或安全著想；及
(ii) 為保護他人著想，
有需要將你*召回／召喚到精神病院(見註2)。
請注意，如你沒有依照本通知的規定到..........................................................
......................................................醫院，(見註3)[在本通知送達日期起計28天內]院方的任何人員或僱員，或經本人授權的任何人，可將你羈留、扣押和移往...............................................................醫院。
簽署....................................
院長／公職醫生
日期....................................
* 將不適用者刪去。
註：1. 依據《精神健康條例》第42B(3)條被召回／召喚到精神病院的病人，在被收納入該院時，須當作根據《精神健康條例》第31條被羈留在該院。
2. 除非第(i)及(ii)項均適用，否則將其中一項刪去。
3. 如該病人在獲得有條件釋放前，乃根據一項入院令，但並非根據一項根據《精神健康條例》第45(1A)條加上批註的入院令，而可被羈留，則將方括號內的字句刪去。
(1989年第416號法律公告；1990年第68號第24條；1997年第362號法律公告；2002年第106號法律公告)
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