香港條例
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航空保安條例 - SCHEDULE 3
根據《航空保安條例》(第494章)第12C條作出的請求及保證
[第12C及64條]
致︰香港警務處
請求︰
本人[填寫全名]，航機[填寫航機班次編號]的機長，現根據《航空保安條例》(第494章)第12C條，請求針對地址為[知道有關的人的地址則須填寫該地址]的[填寫全名]開始進行法律程序，因本人有理由懷疑該人於[填寫日期]在航機[填寫航機班次編號]上，犯了《航空保安條例》(第494章)第12A或12B條所訂的罪行，即：
[述明懷疑已犯的罪行(或多於一項罪行)。例如：《侵害人身罪條例》(第212章)第17(a)條所訂的罪行、《航空保安條例》(第494章)第12B(1)條所訂的罪行等。]
保證︰
依據《航空保安條例》(第494章)第12C條，本人保證本人及[填寫飛機的營運者的姓名或名稱]均沒有向亦不會向香港以外任何地方的主管當局作出相類請求。
..................................
機長簽署
由本人於[填寫日期]在香港見證
..................................
警務人員簽署((附表3由2005年第14號第8條增補)
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